بسم الله الرحمن الرحم
بعد الموافقة عليه من قبل مجلس الوزراء أعلنت وزارة الصحة عن المسودة الكاملة لقانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
المقرر عرضها على المنظمات الأهلية والمجتمع المدنى فى النصف الثانى من شهر نوفمبر الجارى
ونعرض عليكم الأن نص المسودة الكاملة لقانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
مشروع قرار رئيس جمهورية مصر العربية
بمشروع قانون
بإصدار قانون بشأن التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
رئيس الجمهورية
بعد الإطلاع على الإعلان الدستورى الصادر فى 13 فبراير سنة 2011، وعلى الإعلان الدستورى الصادر فى 30 مارس 2011، وعلى قانون الهيئات العامة الصادر بالقانون رقم 61 لسنة 1963، وعلى القانون رقم 10 لسنة 1967 فى شأن تنظيم التعامل فى أدوية الهيئة العامة للتأمين الصحى.
وعلى القانون رقم 32 لسنة 1975 فى شأن نظام العلاج التأمينى للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، وعلى قانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975، وعلى قانون التأمين الاجتماعى على أصحاب الأعمال ومن فى حكمهم الصادر بالقانون رقم 108 لسنة 1976.
وعلى قانون التأمين الاجتماعى على العاملين المصريين فى الخارج الصادر بالقانون رقم 50 لسنة 1978، وعلى قانون نظام التأمين الإجتماعى الشامل الصادر بالقانون رقم 112 لسنة 1980، وعلى قانون العمل الصادر بالقانون رقم 12 لسنة 2003، وعلى القانون رقم 99 لسنة 1992 فى شأن نظام التأمين الصحى على الطلاب وعلى قانون التأمينات الإجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010.
وعلى قانون الضمان الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 137 لسنة 2010 ولائحته التنفيذية، وعلى قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 فى شأن إنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحى وفرةعها للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، وبعد الإطلاع على القانون المدنى الصادر بالقانون 131 لسنة 1948.
وعلى قانون المرافعات المدنية والتجارية الصادر بالقانون رقم 77 لسنة 1941 وتعديلاته، وعلى قانون العقوبات الصادر بالقانون رقم 58 لسنة 1937 وعلى قانون الإجراءات الجنائية الصادر بالقانون 150 لسنة 1950.
(المادة الأولى)
يعمل فى شأن نظام التأمين الصحى الإجتماعى الشامل بأحكام القانون القانون المرافق، ولا تسرى أحكامه على أفراد القوات المسلحة المخاطبين بأحكام قانون التقاعد والتأمين والمعاشات للقوات المسلحة الصادر بالقانون رقم 90 لسنة 1975، ويلغى كل حكم فى قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون 79 لسنة 1975 أو فى أى قانون أخر يتعارض مع أحكام القانون المرافق.
(المادة الثانية)
يستمر انتفاع المؤمن عليهم بالتأمين الصحى وفقا للقوانين واللوائح المعمول بها حاليا وذلك حتى تاريخ سريان أحكام القانون المرافق فى شأنهم، طبقا للتدرج فى التطبيق، واعتبارا من هذا التاريخ تلغى بالنسبة إليهم القوانين المشار إليها:
القانون رقم 10 لسنة 1967 فى شأن تنظيم التعامل فى أدوية الهيئة العامة للتأمين الصحى، وعلى القانون رقم 32 لسنة 1975 فى شأن نظام العلاج التأمينى للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، وعلى القانون رقم 99 لسنة 1992 فى شأن نظام التأمين الصحى على الطلاب.
قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 فى شأن إنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحى وفروعها للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، على أن تحدد اللائحة التنفيذية للقانون المرافق القواعد والإجراءات المنظمة لعملية التدرج فى تطبيق أحكامه.
(المادة الثالثة)
يصدر الوزير المختص بالصحة اللائحة التنفيذية ببقانون المرافق خلال 6 أشهر من تاريخ العمل به، ولحين صدور هذه اللائحة يستمر العمل باللوائح والقرارات القائمة فى تاريخ العمل بهذا القانون وبما لا يتعارض مع أحكامه.
( المادة الرابعة)
يطبق القانون المرافق على مجالات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل ولا يسرى على خدمات الصحة العامة الوقائية، وكذلك لا يسرى على الخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث الطبيعية والأوبئة والخدمات الإسعافية.
(المادة الخامسة)
ينشر هذا القانون فى الجريدة الرسمية ويعمل به اعتبارا من أول شهر يوليو التالى لتاريخ إصداره. يبصم هذا القانون بخاتم الدولة، وينفذ كقانون من قوانينها.
مشروع قانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
الفصل الأول :نطاق تطبيق أحكام القانون
(المادة 1)
فى تطبيق أحكام هذا القانون يقصد بالمصطلحات المعنى المبين قرين كل منها:
الهيئة: الهيئة القومية للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل، المؤمن عليه: من يسرى فى شأنه أحكام هذا القانون من الفئات المشار إليها فى المادة (7) طبقا للتدرج فى التطبيق.
صاحب العمل: من يستخدم عاملا او أكثر من الخاضعين لأحكام هذا القانون.
المصاب: من أصيب بإصابة عمل وفقا لأحكام قانون التأمين الاجتماعى ذات الصلة.
المريض: من أصيب بمرض او حادث غير إصابة العمل.
أجر الاشتراك: كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدى من جهة عمله وفقا للتحديد الوارد بقانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010.
الحد الأدنى للأجور: هو الحد الأدنى للأجور على المستوى القومى وفقا لقانون العمل رقم 12 لسنة 2003.
متوسط الأجور على المستوى القومى: هو متوسط الأجور السنوية وفقا للبيانات الصادرة عن الوزارة المختصة.
الخبير الإكتوارى: الشخص المرخص له بإعداد التقييم الإكتوارى فى جمهورية مصر العربية.
الخدمات الوقائية: الخدمات الصحية التى تقدم للوقاية من حدوث الأمراض ومضاعفاتها وعوامل الخطورة المسببة لها.
الخدمات العلاجية: كافة أنواع العلاج الطبى المبنى على البرهان العلمى وذلك لعلاج الأمراض المختلفة سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها.
الخدمات التأهيلية: الخدمات التى تساعد على إستعادة المريض لحالته العضوية الوظيفية السابقة على المرض أو الإصابة.
الكوارث الطبيعية: هى الظواهر الطبيعية المدمرة التى قد تؤثر على سلامة وصحة الإنسان مثل الزلازل والحرائق والبراكين وغيرها.
الأوبئة: هى الأمراض أو الأحداث الأخرى المتعلقة بالصحة والتى تقع فى مجتمع معين أو بقعة جغرافية محددة بأعداد تفوق بوضوح ما هو متوقع وفق الخبرة السابقة فى نفس البقعة والزمن.
معدل التضخم: الرقم القياسى العام لأسعار المستهلكين على مستوى الجمهورية، والصادر عن الجهاز المركزى للتعبئة العامة والإحصاء.
وحدات الرعاية الصحية الاولية وصحة الأسرة: هى النموذج الأول للمنشأت الصحية، وتقدم الخدمات الوقائية والعلاجية والتشخيصية والإحالة، والصحة الإنجابية والإسعافات الأولية لحالات الطوارىء فى بعض هذه الوحدات، وتمثل نقطة الإتصال الأولى للمنتفعين بالخدمات الصحية، وبها طاقم او اكثر لتقديم الخدمة يتكون من طبيب بشرى ومعاونيه، وتختص كل وحدة برعاية عدد من الأسر يتراوح ما بين 1.000 إلى 3000 أسرة من المواطنين المقيمين بالنطاق الجغرافى للوحدة، ويمكن للوحدات أن تقدم خدمة الأخصائى طبقا لتوافر الأطباء الأخصائيين.
مراكز الرعاية الصحية الأولية وصحة الأسرة:هى النموذج الثانى للمنشأت الصحية، وتقدم الخدمات الوقائية والعلاجية والتشخيصية والإحالة والطوارىء للمنتفعين من المواطنين المقيمين بالنطاق الجغرافى للمركز والوحدات التابعة له، إلى جانب تقديم خدمات تخصصية طبقا لتوافر الأخصائين من الأطباء، ويمكن ان يتوافر بها دار للولادة الأمنة، ويخدم المركز عدد من الأسر حتى 20 الف أسرة.
المراكز والمستشفيات المتخصصة: هى منظمات متخصصة فى تقديم الرعاية الصحية الوقائية والعلاجية الثانوية والثالثية وفاقئة التخصص، وهى منظمات حائزة لشروط ومواصفات الجودة ومتعاقدة مع جهة تقديم الخدمة التأمينية طبقا لنظم الإحالة التأمينية المقرة مهنيا.
الممارس العام: طبيب مؤهل عليما وذو خبرة عملية ويمتلك المهارة الإكلينيكية اللازمة لتقديم الرعاية الأساسية المتكاملة والمستمرة لكل أفراد الأسرة بالمجتمع المحيط، وتحديد وتشخيص وعلاج الأمراض الشائعة والمتوطنة وبعض الحالات الطارئة، وكذلك يكون على دراية كاملة بأسس وإجراءات تحويل المريض إلى المستويات العلاجية المختلفة من خلال قواعد محددة للمارسة الطبية المبنية على البرهان العلمى.
طبيب الأسرة:هو الطبيب الحاصل على شهادة أكاديمية تخصصية فى مجال طب الأسرة، ويعمل فى الخطا الأول لتقديم الخدمة الصحية، ويكون مسئولا عن تقديم خدمة صحية متكاملة ومستمرة لجميع الفئات والأعمار فى إطار الأسرة، ويمكن له بموجب مؤهلاته تقديم الخدمة الصحية الأساسيبة وتدعيم الأساليب الحياتية الصحية لكافة أفراد الأسرة والعمل إداريا ضمن فريق صحى متكامل.
الفئات الفقيرة:الفئات أو الأشخاص المستحقون للدعم طبقا لقانون الضمان الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 137 لسنة 2010 ولائحته التنفيذية.
الأبحاث:كل ما يساهم فى تحديد تشخيص المرض خارج الكشف السريرى بواسطة الطبيب المختص، من فحوصات معملية وتصوير طبى وغير ذلك.
الطوارىء الطبية: هى الحالات الطبية ذات الأعراض الحادة طبقا لتعريق الجهة المختصة بوزارة الصحة.
(المادة 2)
التأمين الصحى الإجتماعى الشامل نظام إلزامى يقوم على التكافل الإجتماعى وتغطى مظلته جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية، وتتحمل الدولة أعبائه عن غير القادرين، وتطبق أحكامه تدريجيا على المحافظات التى يصدر بتحديدها قرارات من رئيس مجلس الوزراء، بناء على عرض الوزير المختص بالصحة والوزير المختص بالمالية، وبما يضمن استدامة الملاءة المالية للنظام وبمراعاة توازنه الإكتوارى، ويحكم هذا النظام مبدأ فصل التمويل عن تقديم الخدمة.
(المادة3)
يقصد بالتأمين الصحى الإجتماعى الشامل الخدمات التى تقدم للمريض والمصاب داخل جمهورية مصر العربية، سواء كانت خدمات علاجية أو تأهيلية أو أبحاث، وذلك من خلال ما يلى:
1-طبيب الأسرة والممارس العام فى جهات العلاج المحددة.
2-الأخصائى والأستشارى بما فى ذلك ما يتعلق بالأسنان.
3-الرعاية الطبية المنزلية عند الإقتضاء.
4-العلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة او المركز المتخصص وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.
5- الفحص بالتصوير الطبى والبحوث المعملية وغيرها من الفحوص الطبية وما فى حكمها.
6- الخدمات التأهيلية والأجهزة التعويضية طبقا للقوائم الأساسية التى تصدر عن اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة.
7-تحرير الوصفات الطبية وصرف الأدوية اللازمة للعلاج بالاسم العلمى طبقا للقوائم الأساسية والتكميلية التى تصدر عن اللجان العلمية المختصة بالهيئة، على الا تقل هذه الخدمات عن الخدمات المقدمة حاليا لمنتفعى التأمين الصحى، وذلك كله طبقا للشروط والإجراءات الواردة فى اللائحة التنفيذية التى يصدر بها قرار من وزير الصحة.
وللهيئة بناء على عرض اللجان المختصة إضافة خدمات أخرى إلى الخدمات المشار إليها، وذلك بمراعاة الحفاظ على التوازن المالى والإكتوارى للنظام.
الفصل الثانى
إدارة النظام
(المادة 4)
تنشأ هيئة عامة تسمى الهيئة القومية للتأمين الصحى الإجتماعى الشامل تتولى إدارة تمويل نظام التأمين الصحى الإجتماعى الشامل، وتكون لها شخصية إعتبارية تتبع الوزير المختص بالصحة ويصدر بنظامها وموازنتها المستقلة وتحديد إختصاصاتها وتشكيل مجلس إدارتها قرار من رئيس الجمهورية.
ويصدر بنظام العمل بمجلس إدارة الهيئة والمعاملة الماليةلرئيسه وأعضائه قرار من رئيس مجلس الوزراء، ويكون مجلس الإدارة هو السلطة العليا المهيمنة على شئون الهيئة وتصريف أمورها، وله أن يتخذ ما يراه لازما من القرارات لتحقيق الغرض الذى أنشئت من أجله الهيئة وتصريف أمورها، وذلك فى حدود السياسة العامة للدولة، وله بالأخص ما يأتى:
1-إصدار القرارات واللوائح الداخلية ووضع لوائح شئون العاملين واللوائح المالية والإدارية والفنية للهيئة، وذلك دون التقيد بالأحكام والنظم المعمول بها فى الجهاز الإدارى للدولة.
2- إقرار وإعتماد الموازنة التخطيطية للهيئة وميزانيتها وحساباتها الختامية السنوية ومركزها المالى.
(المادة 5)
يعاد هيكلة الهيئة العامة للتأمين الصحى الحالية بقرار من رئيس الجمهورية بما يقتصر دورها على تقديم الخدمات الصحية، وذلك على التفصيل الوارد فى اللائحة التنفيذية.
(المادة 6)
تقدم خدمات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل عن طريق التعاقد مع اى من مقدمى خدمات الرعاية الصحية والأنظمة التأمينية الحكومية، وغير الحكومية، وفقا لنظم التعاقد التى تقرها الهيئة، دون التقيد بأحكام قانون المناقصات والمزايدات الصادر بالقانون رقم 89 لسنة 1988، ووفقا لمعايير الجودة التى تحددها الجهة المختصة بجودة الخدمات الصحية ووفقا للقواعد المالية المنظمة.
(المادة 7)
للهيئة الحق فى متابعة المنتفع ورعايته طبيا، ومتابعة حالته الصحية فى اى من جهات تقديم الخدمة الصحية، ولها الحق كذلك فى استبعاد مقدم الخدمة من سجلات مقدمى الخدمة المؤهلين لديها فى حالة ثبوت تقصيره أو إخلاله بمستوى الرعاية الطبية المتفق عليه طبقا للمادة (6) من هذا القانون، وتكون الهيئة مسئولة عن علاج المصاب أو المنتفع ورعايته طبيا، إلى أن يشفى أو يثبت عجزه، وللمؤمن عليه الحق فى اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمة.
الفصل الثالث
التمويل
(المادة 8)
يمول نظام التأمين الصحى الإجتماعى الشامل مما يلى:
أولا بالنسبة لحصة المؤمن عليهم والمعالين:
الاشتراكات التى يؤديها المؤمن عليهم الخاضعون لهذا التأمين عن انفسهم وفقا للنسب الواردة بالجدول رقم (1) المرافق.
الاشتراكات التى يلتزم بسدادها رب الأسرة عن الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الابناء طبقا للجدول رقم (2).
فى حالة الجمع بين أكثر من صفة بالنسبة للفئات المشار إليها فى هذه المادة، فلا يلتزم المؤمن عليه إلا بقيمة الإشتراكات الأكبر.
تزاد الحدود الدنيا والحدود القصوىزالقيم الرقمية المنصوص عليها فى الجدولين (1-2) المرافقين سنويا بنسبة تعادل معدل التضخم السنوى.
ثانيا بالنسبة لحصة أصحاب الأعمال:
مع مراعاة ما ورد عليه النص فى قانون التأمينات الإجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010، يلتزم أصحاب الأعمال بأداء حصتهم من إشتراكات العاملين لديهم بواقع 3% شهريا من أجر الإشتراك للعامل المؤمن عليه، وبحد أدنى 11 جنيه وفقا لأحكام قانون التأمين الصحى الإجتماعى الشامل المشار إليه نظير خدمات تأمين المرض وعلاج إضابات العمل طبقا لجدول (3) المرافق، ويزداد الحد الأدنى سنويا بنسبة تعادل معدل التضخم.
ثالثا المساهمات التى يؤديها المؤمن عليهم طبقا للجدول رقم (4) المرافق
رابعا عائد استثمار أموال الهيئة
خامسا بالنسبة لحصة الخزانة العامة:
قيمة إشتراك المؤمن عليهم من الفئات الفقيرة بواقع 4% من الحد الأدنى للأجور شهريا عن العائل،و2% عن كل من الزوج غير العامل أو الزوجة غير العاملة، و0,5% من الحد الأدنى للأجور شهريا طبقا للجدول (5).
قيمة المساهمات المطلوبة عند تلقى الخدمة ممن تنطبق عليهم شروط الدعم طبقا لقانون لقانون الضمان الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 137 لسنة 2010
سادسا: مصادر أخرى للدخل:
15% من قيمة كل علبة سجائر مباعة بالسوق المحلى سواء كانت محلية أو أجنبية الإنتاج.
15% من قيمة كل وحدة مباعة من مشتقات التبغ غير السجائر.
5% من قيمة كل طن أسمنت أو طن حديد مستصنع مباع بالسوق المحلى سواء كان محلى او اجنبى الإنتاج.
مبلغ الف جنيه عن استخراج او تجديد تراخيص مراكز العلاج والمستشفيات والصيدليات.
حصيلة 20% من قيمة الرسوم المحصلة عن مرور كل مركبة على الطرق السريعة التى تخضع لنظام تحصيل الرسوم.
نسبة 90% من حصيلة الغرامات والأموال المصادرة المحكوم بها فى الجرائم المتعلقة بالصحة.
الإعانات والتبرعات والهبات التى تقدم لهذا المشروع.
(المادة 9)
يلتزم بأداء المبالغ التالى بيانها وفى المواعيد المحددة قرين كل منها:
أولا بالنسبة للمؤمن عليهم الخاضعين لقانون التأمين الإجتماعى وأصحاب المعاشات:
يلتزم صاحب العمل بسداد الاشتراكات المستحقة عليه شهريا، وتشمل الحصة التى يلتزم باقتطاعها من اجر المؤمن عليه لسداد الاشتراكات المستحقة عليه هو ومن يعولهم، على ان يتم توريدها فى ذات مواعيدها سداد اشتراكات التأمين الصحى.
تلتزم الهيئة القومية للتأمينات والمعاشات باستقطاع قيمة اشتراك التأمين الصحى من صاحب المعاش والارملة والمستحقين عند استحقاق المعاش الشهرى.
تلتزم الهيئة القومية للتأمينات الإجتماعية والمعاشات بسداد قيمة اشتراك التأمين الصحى،عن المتعطلين عن العمل المستحقين للتعويض عن البطالة.
ثانيا بالنسبة للمؤمن عليهم غير الخاضعين لقانون لتأمين الإجتماعى:
يلتزم رب الأسرة بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الابناء قبل سن المدرسة او المتسربين من التعليم او غير العاملين على 4 دفعات سنوية للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى، وفى حالة وفاة رب الاسرة، يلتزم صاحب الولاية بسداد الاشتراكات من اموال الصغير ما لم يكن يدخل ضمن الفئات غير القادرة او ممن تنطبق عليهم شروط الدعم.
تلتزم لمدارس والجامعات والمعاهد العامة والخاصة بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل من طلبة المدارس والجامعات عند سداد المصروفات الدراسية وتقوم بتوريدها للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى.
يلتزم العاملون لدى انفسهم والمهنيون والحرفيون من غير ذوى المرتبات المنتظمة بتوريد اشتراكاتهم السنوية عن التأمين الصحى الإجتماعى الشامل للهيئة القومية للتأمين الصحى الاجتماعى خلال شهر يناير من كل عام.
تلتزم الجمعيات الزراعية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل للمؤمن عليهم العاملين بالزراعة على 4 دفعات سنوية وتقوم بتوريدها للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى.
(المادة 10)
فى حالة تأخر الملتزم بسداد الاشتراكات عن أداء الشركات المنوطة به فى المواعيد المحددة، يلتزم بالسداد بعائد استثمار يتحدد وفقا لأحكام المادة (90) من قانون التأمينات الإجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010.
(المادة 11)
تلتزم الجهات المنصوص عليها فى المادة (8) من هذا القانون بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم واصحاب الاعمال إليها فى المادة (7) للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى خلال 30 يوما من تحصيلها وذلك بعد استقطاع نسبة 0,5% كحد اقصى مما تم تحصيله كحافز للعاملين بالجهات التى تتولى تحصيل الاشتراكات، وذلك على التفصيل الوارد باللائحة التنفيذية، ويجوز للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى أن تعهد لمصلحة الضرائب بتحصيل هذه الاشتراكات بالنسبة للممولين المسجلين لدى تلك المصلحة.
(المادة 12)
للهيئة استخدام الوسائل اللازمة لتحصيل الاشتراكات ومستحقاتها المالية الاخرى، وغيرها من الحقوق المقررة فى هذا القانون، وتلتزم جميع البنوك فى جمهورية مصر العربية والهيئة العامة لبنك ناصر الاجتماعى وهيئة البريد والهيئة العامة لبنك التنمية الائتمان الزراعى والبنوك التابعة لها وغيرها من الجهات، بتحصيل وصرف ايه مستحقات تحيلها لها الهيئة، وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون القواعد المنظمة لذلك.
(المادة 13)
يفحص المركز المالى لنظام التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، إكتواريا مرة على الاقل كل 5 سنوات بواسطة خبير وأكثر من الخبراء الإكتواريين المتخصصين فى المجال الصحى يتم تعينه بقرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على ترشيح من الوزير المختص بالمالية و الوزير المختص بالصحة، وفى حالة وجود فائض اكتوارى يحول لتكوين احتياطيات، وفى حالة وجود عجز يظهر الخبير الاكتوارى اسبابه وطريقة تلافيه ويتم العرض على مجلس الشعب للنظر فى تعديل قيمة الاشتراكات والمساهمات ومصادر التمويل الاخرى، كما تقوم الادارة الاكتوارية الحكومية بوزارة المالية باجراء الدراسات والفحوصات الاكتوارية اللازمة للتأكد من استمرارية التوازن المالى للنظام.
(المادة 14)
يجوز للهيئة أن تودع اموالها فى حساب خاص ضمن حساب الخزانة الموحد، ويستحق عليها عائد سنوى يساوى متوسط العائد على الاوراق المالية الحكومية ولايكون الصرف منها إلا بموافقة مجلس إدارة الهيئة.
الفصل الرابع
أحكام عامة
(المادة 15)
تلتزم جميع الجهات المختصة بإمداد الهيئة بالبيانات اللازمة عن الخاضعين لأحكام هذا القانن، وتوزيعهم الجغرافى وأعمارهم ومهنهم وكل ما تطلبه الهيئة من معلومات تتعلق بمباشرة نشاطها.
(المادة 16)
يشترط للإنتفاع بخدمات التأمين الصحى الاجتماعى الشامل أن يكون المنتفع مشتركا فيه ومسددا للإشتراكات بشكل منتظم، ولا يسرى هذا الشرط على المؤمن عليهم من العاملين بالجهاز الإدارى للدولة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والعاملين بالقطاع العام وقطاع الاعمال العام.
(المادة 17)
يتحمل المؤمن عليه حصته وحصة صاحب العمل عن مدد الإعارة الداخلية أو الخارجية، والأجازات الخاصة أو الدراسية، التى لا يصرف عنها أجر عدا:
1-الأجازات الخاصة برعاية الطفل طبقا لما هو وارد بقانون الطفل.
2- البعثات والأجازات الدراسية والمهام العلمية الممنوحة وفقا لأحكام قانون تنظيم شئون البعثات والاجازات الدراسية رقم 112 لسنة 1959، أو قانون الجامعات رقم 48 لسنة 1972، فتتحمل الجهة الموفدة أو المبعوث أو الدارس لحصة العامل وصاحب العمل وذلك بحسب الأحوال.
3- الإعارات لوحدات الجهاز الادارى بالدولة تتجمل الجهة المستعيرة حصة صاحب العمل.
(المادة 18)
يوقف سريان أحكام هذا التأمين الصحى الاجتماعى الشامل خلال المدد :
1- مدة تجنيد المؤمن عليه لدى جهة لاتخضع لهذا القانون، على ان تلتزم هذه الجهة بتوفير الرعاية الصحية للعاملين لديها.
2- مدة التجنيد الالوامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.
(المادة 19)
تضمن المنشأة بجميع عناصرها المادية والمعنوية فى اى يد كانت، كامل مستحقات الهيئة، ويكون الخلف الذى الت اليه ملكية المنشأة لاى سبب من الاسباب مسئولا عن الوفاة بجميع الالتزامات المستحقة عليهم للهيئة، وفق القانون المدنى وفى حدود قيمة ما آل إليه.
(المادة 20)
تعفى جميع اموال الهيئة الثابته والمنقولة وجميع عملياتها الاستثمارية وعوائدها اى كان نوعها من جميع الضرائب والرسوم، بما فى ذلك الضريبة العامة على المبيعات، كما تعفى العمليات التى تباشرها الهيئة من الخضوع لأحكام القوانين الخاصة بالاشراف والرقابة على الهيئات وشركات التأمين.
(المادة 21)
مع عدم الاخلال بأسباب قطع التقادم المنصوص عليها فى القانون المدنى، تقطع مدة التقادم أيضا بالتنبيه على صاحب العمل بأداء المبالغ المستحقة للهيئة بمقتضى هذا القانون وذلك بموجب كتاب موصى عليه مصحوب بعلم الوصول يتضمن بيانا بقيمة هذه المبالغ، ولا يسرى التقادم فى مواجهة الهيئة بالنسبة لصاحب العمل الذى لم يسبق إشتراكه فى التأمين الصحى الاجتماعى الشامل عن كل عماله او بعضهم إلا من تاريخ علم الهيئة بالتحاقهم لديه، كما لا يسرى التقادم فى مواجهة الهيئة بالنسبة للمؤمن عليه الذى لم يسبق إشتراكه فى التأمين الصحى الاجتماعى الشامل إلا من تاريخ علم الهيئة بتوافر شروط الخضوع لأحكام هذا القانون.
الفصل الخامس
العقوبات
مع عدم الإخلال بأية عقوبة أشد ينص عليها أى قانون آخر
(المادة 23)
يعاقب بالحبس مدة لا تتجاوز 3 أشهر وبغرامة لا تقل عن ألفى جنيه ولا تتجاوز 10 الاف جنيه، او بأحدى هاتين العقوبتين، كل من اعطى بسوء نية بيانات غير صحيحة او امتنع عن اعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون أو فى اللوائح أو القرارات المنفذة له، اذا ترتب على ذلك الحصول على اموال من الهيئة بغير حق.
ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية، من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتؤ والمستندات والأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون، أو تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة، عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.
(المادة 24)
يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن 50 الف جنيه ولا تتجاوز 75 الف جنيه عن كل عامل فى الهيئة أو أحد المتعاقدين معها من الاطباء والصيادلة أو غيرهم سهل للمنتفع او لغيره ممن تتولى الهيئة تقديم الرعاية الطبية له، الحصول على ادوية او خدمات او اجهزة تعويضية بغير حق او لا تتطلب الأصول الطبية صرفها له.
ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من صرفت له أدوية أو أجهزة تعويضية ثم تصرف فيها إلى غيره بمقابل، وكذلك المتصرف اليه وكل من توسط فى ذلك إذا كان يعلم بأنها قد صرفت بناء على نظام تقديم الرعاية الصحية كما تتم المصادرة بحكم قضائى.
وفى جميع الأحوال تحكم المحكمة بمصادرة الأدوية أو الأجهزة التعويضية لصالح الهيئة القومية للتأمين الصحى الإجتماعى الشامل.
(المادة 25)
يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنه، وبغرامة لا تقل عن 100 الف جنيه، ولا تتجاوز 200 الف جنيه، كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو عامل فى الهيئة تعمد تقديم مطالبات غير حقيقية او مطالبات عن خدمات لم يتم تقديمها، أو سمح لغير المنتفعين بالنظام بالحصول على خدمات بغير وجه حق.
(المادة 26)
يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز 6 أشهر وبغرامة لا تقل عن 10 الاف جنيه ولا تجاوز 50 الف جنيه، أو بأحدى هاتين العقوبتين، كل من أفشى من موظفى الهيئة او مقدمى الخدمة سرا من اسرار المهنة او العمل او غير ذلك من اساليب ومعلومات العمل التى يكون قد اطلع عليها بحكم عمله، او ساعد صاحب العمل او المنتفع من التهرب من الوفاء بإلتزاماته المقررة فى هذا القانون.
(المادة 27)
يعاقب بغرامة لا تقل عن 20 الف جنيه ولا تجاوز 50 الف جنيه، المسئول او الموظف المختص فى الجهات المنصوص عليها فى المادتين (8) و(17) من هذا القانون الذى لم يقم بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال المشار اليها فى المادة (7) للهيئة القومية للتأمين الصحى الإجتماعى الشامل خلال 30 يوم من تحصيلها، كما يعاقب بذات العقوبة لشخص المسئول بالجهات المشار إليها بالمادة (11) من هذا القانون الذى يمتنع عن صرف أو تحصيل المستحقات التى تحيلها الهيئة.
(المادة 28)
يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز سنة وبغرامة لا تقل عن 5 الاف جنيه ولا تجاوز 50 الف جنيه أو بأحدى هاتين العقوبتين، الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الاعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لديه الذى لم يقم بالأشتراك فى الهيئة عن اى من عماله الخاضعين لأحكام هذا القانون، أو لم يقم بالأشتراك بأجورهم الحقيقية.
كما يعاقب بذات العقوبة الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الأعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لديه الذى يحمل المؤمن عليهم اى نصيب من نفقات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل لم ينص عليها فى هذا القانون، وتحكم المحكمة من تلقاء نفسها بأن يرد المؤمن عليهم قيمة ما تحملوه من هذه النفقات، وفى جميع الأحوال تتعدد الغرامة بتعدد عدد العمال الذين وقعت فى شأنهم المخالفة.
(المادة 29)
تؤول إلى الهيئة الهيئة القومية للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل جميع المبالغ المحكوم بها فى الجرائم المنصوص عليها فى هذا القانون.
بعد الموافقة عليه من قبل مجلس الوزراء أعلنت وزارة الصحة عن المسودة الكاملة لقانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
المقرر عرضها على المنظمات الأهلية والمجتمع المدنى فى النصف الثانى من شهر نوفمبر الجارى
ونعرض عليكم الأن نص المسودة الكاملة لقانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
مشروع قرار رئيس جمهورية مصر العربية
بمشروع قانون
بإصدار قانون بشأن التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
رئيس الجمهورية
بعد الإطلاع على الإعلان الدستورى الصادر فى 13 فبراير سنة 2011، وعلى الإعلان الدستورى الصادر فى 30 مارس 2011، وعلى قانون الهيئات العامة الصادر بالقانون رقم 61 لسنة 1963، وعلى القانون رقم 10 لسنة 1967 فى شأن تنظيم التعامل فى أدوية الهيئة العامة للتأمين الصحى.
وعلى القانون رقم 32 لسنة 1975 فى شأن نظام العلاج التأمينى للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، وعلى قانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975، وعلى قانون التأمين الاجتماعى على أصحاب الأعمال ومن فى حكمهم الصادر بالقانون رقم 108 لسنة 1976.
وعلى قانون التأمين الاجتماعى على العاملين المصريين فى الخارج الصادر بالقانون رقم 50 لسنة 1978، وعلى قانون نظام التأمين الإجتماعى الشامل الصادر بالقانون رقم 112 لسنة 1980، وعلى قانون العمل الصادر بالقانون رقم 12 لسنة 2003، وعلى القانون رقم 99 لسنة 1992 فى شأن نظام التأمين الصحى على الطلاب وعلى قانون التأمينات الإجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010.
وعلى قانون الضمان الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 137 لسنة 2010 ولائحته التنفيذية، وعلى قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 فى شأن إنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحى وفرةعها للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، وبعد الإطلاع على القانون المدنى الصادر بالقانون 131 لسنة 1948.
وعلى قانون المرافعات المدنية والتجارية الصادر بالقانون رقم 77 لسنة 1941 وتعديلاته، وعلى قانون العقوبات الصادر بالقانون رقم 58 لسنة 1937 وعلى قانون الإجراءات الجنائية الصادر بالقانون 150 لسنة 1950.
(المادة الأولى)
يعمل فى شأن نظام التأمين الصحى الإجتماعى الشامل بأحكام القانون القانون المرافق، ولا تسرى أحكامه على أفراد القوات المسلحة المخاطبين بأحكام قانون التقاعد والتأمين والمعاشات للقوات المسلحة الصادر بالقانون رقم 90 لسنة 1975، ويلغى كل حكم فى قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون 79 لسنة 1975 أو فى أى قانون أخر يتعارض مع أحكام القانون المرافق.
(المادة الثانية)
يستمر انتفاع المؤمن عليهم بالتأمين الصحى وفقا للقوانين واللوائح المعمول بها حاليا وذلك حتى تاريخ سريان أحكام القانون المرافق فى شأنهم، طبقا للتدرج فى التطبيق، واعتبارا من هذا التاريخ تلغى بالنسبة إليهم القوانين المشار إليها:
القانون رقم 10 لسنة 1967 فى شأن تنظيم التعامل فى أدوية الهيئة العامة للتأمين الصحى، وعلى القانون رقم 32 لسنة 1975 فى شأن نظام العلاج التأمينى للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، وعلى القانون رقم 99 لسنة 1992 فى شأن نظام التأمين الصحى على الطلاب.
قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 فى شأن إنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحى وفروعها للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة، على أن تحدد اللائحة التنفيذية للقانون المرافق القواعد والإجراءات المنظمة لعملية التدرج فى تطبيق أحكامه.
(المادة الثالثة)
يصدر الوزير المختص بالصحة اللائحة التنفيذية ببقانون المرافق خلال 6 أشهر من تاريخ العمل به، ولحين صدور هذه اللائحة يستمر العمل باللوائح والقرارات القائمة فى تاريخ العمل بهذا القانون وبما لا يتعارض مع أحكامه.
( المادة الرابعة)
يطبق القانون المرافق على مجالات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل ولا يسرى على خدمات الصحة العامة الوقائية، وكذلك لا يسرى على الخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث الطبيعية والأوبئة والخدمات الإسعافية.
(المادة الخامسة)
ينشر هذا القانون فى الجريدة الرسمية ويعمل به اعتبارا من أول شهر يوليو التالى لتاريخ إصداره. يبصم هذا القانون بخاتم الدولة، وينفذ كقانون من قوانينها.
مشروع قانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل
الفصل الأول :نطاق تطبيق أحكام القانون
(المادة 1)
فى تطبيق أحكام هذا القانون يقصد بالمصطلحات المعنى المبين قرين كل منها:
الهيئة: الهيئة القومية للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل، المؤمن عليه: من يسرى فى شأنه أحكام هذا القانون من الفئات المشار إليها فى المادة (7) طبقا للتدرج فى التطبيق.
صاحب العمل: من يستخدم عاملا او أكثر من الخاضعين لأحكام هذا القانون.
المصاب: من أصيب بإصابة عمل وفقا لأحكام قانون التأمين الاجتماعى ذات الصلة.
المريض: من أصيب بمرض او حادث غير إصابة العمل.
أجر الاشتراك: كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدى من جهة عمله وفقا للتحديد الوارد بقانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010.
الحد الأدنى للأجور: هو الحد الأدنى للأجور على المستوى القومى وفقا لقانون العمل رقم 12 لسنة 2003.
متوسط الأجور على المستوى القومى: هو متوسط الأجور السنوية وفقا للبيانات الصادرة عن الوزارة المختصة.
الخبير الإكتوارى: الشخص المرخص له بإعداد التقييم الإكتوارى فى جمهورية مصر العربية.
الخدمات الوقائية: الخدمات الصحية التى تقدم للوقاية من حدوث الأمراض ومضاعفاتها وعوامل الخطورة المسببة لها.
الخدمات العلاجية: كافة أنواع العلاج الطبى المبنى على البرهان العلمى وذلك لعلاج الأمراض المختلفة سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها.
الخدمات التأهيلية: الخدمات التى تساعد على إستعادة المريض لحالته العضوية الوظيفية السابقة على المرض أو الإصابة.
الكوارث الطبيعية: هى الظواهر الطبيعية المدمرة التى قد تؤثر على سلامة وصحة الإنسان مثل الزلازل والحرائق والبراكين وغيرها.
الأوبئة: هى الأمراض أو الأحداث الأخرى المتعلقة بالصحة والتى تقع فى مجتمع معين أو بقعة جغرافية محددة بأعداد تفوق بوضوح ما هو متوقع وفق الخبرة السابقة فى نفس البقعة والزمن.
معدل التضخم: الرقم القياسى العام لأسعار المستهلكين على مستوى الجمهورية، والصادر عن الجهاز المركزى للتعبئة العامة والإحصاء.
وحدات الرعاية الصحية الاولية وصحة الأسرة: هى النموذج الأول للمنشأت الصحية، وتقدم الخدمات الوقائية والعلاجية والتشخيصية والإحالة، والصحة الإنجابية والإسعافات الأولية لحالات الطوارىء فى بعض هذه الوحدات، وتمثل نقطة الإتصال الأولى للمنتفعين بالخدمات الصحية، وبها طاقم او اكثر لتقديم الخدمة يتكون من طبيب بشرى ومعاونيه، وتختص كل وحدة برعاية عدد من الأسر يتراوح ما بين 1.000 إلى 3000 أسرة من المواطنين المقيمين بالنطاق الجغرافى للوحدة، ويمكن للوحدات أن تقدم خدمة الأخصائى طبقا لتوافر الأطباء الأخصائيين.
مراكز الرعاية الصحية الأولية وصحة الأسرة:هى النموذج الثانى للمنشأت الصحية، وتقدم الخدمات الوقائية والعلاجية والتشخيصية والإحالة والطوارىء للمنتفعين من المواطنين المقيمين بالنطاق الجغرافى للمركز والوحدات التابعة له، إلى جانب تقديم خدمات تخصصية طبقا لتوافر الأخصائين من الأطباء، ويمكن ان يتوافر بها دار للولادة الأمنة، ويخدم المركز عدد من الأسر حتى 20 الف أسرة.
المراكز والمستشفيات المتخصصة: هى منظمات متخصصة فى تقديم الرعاية الصحية الوقائية والعلاجية الثانوية والثالثية وفاقئة التخصص، وهى منظمات حائزة لشروط ومواصفات الجودة ومتعاقدة مع جهة تقديم الخدمة التأمينية طبقا لنظم الإحالة التأمينية المقرة مهنيا.
الممارس العام: طبيب مؤهل عليما وذو خبرة عملية ويمتلك المهارة الإكلينيكية اللازمة لتقديم الرعاية الأساسية المتكاملة والمستمرة لكل أفراد الأسرة بالمجتمع المحيط، وتحديد وتشخيص وعلاج الأمراض الشائعة والمتوطنة وبعض الحالات الطارئة، وكذلك يكون على دراية كاملة بأسس وإجراءات تحويل المريض إلى المستويات العلاجية المختلفة من خلال قواعد محددة للمارسة الطبية المبنية على البرهان العلمى.
طبيب الأسرة:هو الطبيب الحاصل على شهادة أكاديمية تخصصية فى مجال طب الأسرة، ويعمل فى الخطا الأول لتقديم الخدمة الصحية، ويكون مسئولا عن تقديم خدمة صحية متكاملة ومستمرة لجميع الفئات والأعمار فى إطار الأسرة، ويمكن له بموجب مؤهلاته تقديم الخدمة الصحية الأساسيبة وتدعيم الأساليب الحياتية الصحية لكافة أفراد الأسرة والعمل إداريا ضمن فريق صحى متكامل.
الفئات الفقيرة:الفئات أو الأشخاص المستحقون للدعم طبقا لقانون الضمان الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 137 لسنة 2010 ولائحته التنفيذية.
الأبحاث:كل ما يساهم فى تحديد تشخيص المرض خارج الكشف السريرى بواسطة الطبيب المختص، من فحوصات معملية وتصوير طبى وغير ذلك.
الطوارىء الطبية: هى الحالات الطبية ذات الأعراض الحادة طبقا لتعريق الجهة المختصة بوزارة الصحة.
(المادة 2)
التأمين الصحى الإجتماعى الشامل نظام إلزامى يقوم على التكافل الإجتماعى وتغطى مظلته جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية، وتتحمل الدولة أعبائه عن غير القادرين، وتطبق أحكامه تدريجيا على المحافظات التى يصدر بتحديدها قرارات من رئيس مجلس الوزراء، بناء على عرض الوزير المختص بالصحة والوزير المختص بالمالية، وبما يضمن استدامة الملاءة المالية للنظام وبمراعاة توازنه الإكتوارى، ويحكم هذا النظام مبدأ فصل التمويل عن تقديم الخدمة.
(المادة3)
يقصد بالتأمين الصحى الإجتماعى الشامل الخدمات التى تقدم للمريض والمصاب داخل جمهورية مصر العربية، سواء كانت خدمات علاجية أو تأهيلية أو أبحاث، وذلك من خلال ما يلى:
1-طبيب الأسرة والممارس العام فى جهات العلاج المحددة.
2-الأخصائى والأستشارى بما فى ذلك ما يتعلق بالأسنان.
3-الرعاية الطبية المنزلية عند الإقتضاء.
4-العلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة او المركز المتخصص وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.
5- الفحص بالتصوير الطبى والبحوث المعملية وغيرها من الفحوص الطبية وما فى حكمها.
6- الخدمات التأهيلية والأجهزة التعويضية طبقا للقوائم الأساسية التى تصدر عن اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة.
7-تحرير الوصفات الطبية وصرف الأدوية اللازمة للعلاج بالاسم العلمى طبقا للقوائم الأساسية والتكميلية التى تصدر عن اللجان العلمية المختصة بالهيئة، على الا تقل هذه الخدمات عن الخدمات المقدمة حاليا لمنتفعى التأمين الصحى، وذلك كله طبقا للشروط والإجراءات الواردة فى اللائحة التنفيذية التى يصدر بها قرار من وزير الصحة.
وللهيئة بناء على عرض اللجان المختصة إضافة خدمات أخرى إلى الخدمات المشار إليها، وذلك بمراعاة الحفاظ على التوازن المالى والإكتوارى للنظام.
الفصل الثانى
إدارة النظام
(المادة 4)
تنشأ هيئة عامة تسمى الهيئة القومية للتأمين الصحى الإجتماعى الشامل تتولى إدارة تمويل نظام التأمين الصحى الإجتماعى الشامل، وتكون لها شخصية إعتبارية تتبع الوزير المختص بالصحة ويصدر بنظامها وموازنتها المستقلة وتحديد إختصاصاتها وتشكيل مجلس إدارتها قرار من رئيس الجمهورية.
ويصدر بنظام العمل بمجلس إدارة الهيئة والمعاملة الماليةلرئيسه وأعضائه قرار من رئيس مجلس الوزراء، ويكون مجلس الإدارة هو السلطة العليا المهيمنة على شئون الهيئة وتصريف أمورها، وله أن يتخذ ما يراه لازما من القرارات لتحقيق الغرض الذى أنشئت من أجله الهيئة وتصريف أمورها، وذلك فى حدود السياسة العامة للدولة، وله بالأخص ما يأتى:
1-إصدار القرارات واللوائح الداخلية ووضع لوائح شئون العاملين واللوائح المالية والإدارية والفنية للهيئة، وذلك دون التقيد بالأحكام والنظم المعمول بها فى الجهاز الإدارى للدولة.
2- إقرار وإعتماد الموازنة التخطيطية للهيئة وميزانيتها وحساباتها الختامية السنوية ومركزها المالى.
(المادة 5)
يعاد هيكلة الهيئة العامة للتأمين الصحى الحالية بقرار من رئيس الجمهورية بما يقتصر دورها على تقديم الخدمات الصحية، وذلك على التفصيل الوارد فى اللائحة التنفيذية.
(المادة 6)
تقدم خدمات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل عن طريق التعاقد مع اى من مقدمى خدمات الرعاية الصحية والأنظمة التأمينية الحكومية، وغير الحكومية، وفقا لنظم التعاقد التى تقرها الهيئة، دون التقيد بأحكام قانون المناقصات والمزايدات الصادر بالقانون رقم 89 لسنة 1988، ووفقا لمعايير الجودة التى تحددها الجهة المختصة بجودة الخدمات الصحية ووفقا للقواعد المالية المنظمة.
(المادة 7)
للهيئة الحق فى متابعة المنتفع ورعايته طبيا، ومتابعة حالته الصحية فى اى من جهات تقديم الخدمة الصحية، ولها الحق كذلك فى استبعاد مقدم الخدمة من سجلات مقدمى الخدمة المؤهلين لديها فى حالة ثبوت تقصيره أو إخلاله بمستوى الرعاية الطبية المتفق عليه طبقا للمادة (6) من هذا القانون، وتكون الهيئة مسئولة عن علاج المصاب أو المنتفع ورعايته طبيا، إلى أن يشفى أو يثبت عجزه، وللمؤمن عليه الحق فى اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمة.
الفصل الثالث
التمويل
(المادة 8)
يمول نظام التأمين الصحى الإجتماعى الشامل مما يلى:
أولا بالنسبة لحصة المؤمن عليهم والمعالين:
الاشتراكات التى يؤديها المؤمن عليهم الخاضعون لهذا التأمين عن انفسهم وفقا للنسب الواردة بالجدول رقم (1) المرافق.
الاشتراكات التى يلتزم بسدادها رب الأسرة عن الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الابناء طبقا للجدول رقم (2).
فى حالة الجمع بين أكثر من صفة بالنسبة للفئات المشار إليها فى هذه المادة، فلا يلتزم المؤمن عليه إلا بقيمة الإشتراكات الأكبر.
تزاد الحدود الدنيا والحدود القصوىزالقيم الرقمية المنصوص عليها فى الجدولين (1-2) المرافقين سنويا بنسبة تعادل معدل التضخم السنوى.
ثانيا بالنسبة لحصة أصحاب الأعمال:
مع مراعاة ما ورد عليه النص فى قانون التأمينات الإجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010، يلتزم أصحاب الأعمال بأداء حصتهم من إشتراكات العاملين لديهم بواقع 3% شهريا من أجر الإشتراك للعامل المؤمن عليه، وبحد أدنى 11 جنيه وفقا لأحكام قانون التأمين الصحى الإجتماعى الشامل المشار إليه نظير خدمات تأمين المرض وعلاج إضابات العمل طبقا لجدول (3) المرافق، ويزداد الحد الأدنى سنويا بنسبة تعادل معدل التضخم.
ثالثا المساهمات التى يؤديها المؤمن عليهم طبقا للجدول رقم (4) المرافق
رابعا عائد استثمار أموال الهيئة
خامسا بالنسبة لحصة الخزانة العامة:
قيمة إشتراك المؤمن عليهم من الفئات الفقيرة بواقع 4% من الحد الأدنى للأجور شهريا عن العائل،و2% عن كل من الزوج غير العامل أو الزوجة غير العاملة، و0,5% من الحد الأدنى للأجور شهريا طبقا للجدول (5).
قيمة المساهمات المطلوبة عند تلقى الخدمة ممن تنطبق عليهم شروط الدعم طبقا لقانون لقانون الضمان الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 137 لسنة 2010
سادسا: مصادر أخرى للدخل:
15% من قيمة كل علبة سجائر مباعة بالسوق المحلى سواء كانت محلية أو أجنبية الإنتاج.
15% من قيمة كل وحدة مباعة من مشتقات التبغ غير السجائر.
5% من قيمة كل طن أسمنت أو طن حديد مستصنع مباع بالسوق المحلى سواء كان محلى او اجنبى الإنتاج.
مبلغ الف جنيه عن استخراج او تجديد تراخيص مراكز العلاج والمستشفيات والصيدليات.
حصيلة 20% من قيمة الرسوم المحصلة عن مرور كل مركبة على الطرق السريعة التى تخضع لنظام تحصيل الرسوم.
نسبة 90% من حصيلة الغرامات والأموال المصادرة المحكوم بها فى الجرائم المتعلقة بالصحة.
الإعانات والتبرعات والهبات التى تقدم لهذا المشروع.
(المادة 9)
يلتزم بأداء المبالغ التالى بيانها وفى المواعيد المحددة قرين كل منها:
أولا بالنسبة للمؤمن عليهم الخاضعين لقانون التأمين الإجتماعى وأصحاب المعاشات:
يلتزم صاحب العمل بسداد الاشتراكات المستحقة عليه شهريا، وتشمل الحصة التى يلتزم باقتطاعها من اجر المؤمن عليه لسداد الاشتراكات المستحقة عليه هو ومن يعولهم، على ان يتم توريدها فى ذات مواعيدها سداد اشتراكات التأمين الصحى.
تلتزم الهيئة القومية للتأمينات والمعاشات باستقطاع قيمة اشتراك التأمين الصحى من صاحب المعاش والارملة والمستحقين عند استحقاق المعاش الشهرى.
تلتزم الهيئة القومية للتأمينات الإجتماعية والمعاشات بسداد قيمة اشتراك التأمين الصحى،عن المتعطلين عن العمل المستحقين للتعويض عن البطالة.
ثانيا بالنسبة للمؤمن عليهم غير الخاضعين لقانون لتأمين الإجتماعى:
يلتزم رب الأسرة بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الابناء قبل سن المدرسة او المتسربين من التعليم او غير العاملين على 4 دفعات سنوية للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى، وفى حالة وفاة رب الاسرة، يلتزم صاحب الولاية بسداد الاشتراكات من اموال الصغير ما لم يكن يدخل ضمن الفئات غير القادرة او ممن تنطبق عليهم شروط الدعم.
تلتزم لمدارس والجامعات والمعاهد العامة والخاصة بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل من طلبة المدارس والجامعات عند سداد المصروفات الدراسية وتقوم بتوريدها للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى.
يلتزم العاملون لدى انفسهم والمهنيون والحرفيون من غير ذوى المرتبات المنتظمة بتوريد اشتراكاتهم السنوية عن التأمين الصحى الإجتماعى الشامل للهيئة القومية للتأمين الصحى الاجتماعى خلال شهر يناير من كل عام.
تلتزم الجمعيات الزراعية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل للمؤمن عليهم العاملين بالزراعة على 4 دفعات سنوية وتقوم بتوريدها للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى.
(المادة 10)
فى حالة تأخر الملتزم بسداد الاشتراكات عن أداء الشركات المنوطة به فى المواعيد المحددة، يلتزم بالسداد بعائد استثمار يتحدد وفقا لأحكام المادة (90) من قانون التأمينات الإجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 135 لسنة 2010.
(المادة 11)
تلتزم الجهات المنصوص عليها فى المادة (8) من هذا القانون بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم واصحاب الاعمال إليها فى المادة (7) للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى خلال 30 يوما من تحصيلها وذلك بعد استقطاع نسبة 0,5% كحد اقصى مما تم تحصيله كحافز للعاملين بالجهات التى تتولى تحصيل الاشتراكات، وذلك على التفصيل الوارد باللائحة التنفيذية، ويجوز للهيئة المصرية للتأمين الصحى الاجتماعى أن تعهد لمصلحة الضرائب بتحصيل هذه الاشتراكات بالنسبة للممولين المسجلين لدى تلك المصلحة.
(المادة 12)
للهيئة استخدام الوسائل اللازمة لتحصيل الاشتراكات ومستحقاتها المالية الاخرى، وغيرها من الحقوق المقررة فى هذا القانون، وتلتزم جميع البنوك فى جمهورية مصر العربية والهيئة العامة لبنك ناصر الاجتماعى وهيئة البريد والهيئة العامة لبنك التنمية الائتمان الزراعى والبنوك التابعة لها وغيرها من الجهات، بتحصيل وصرف ايه مستحقات تحيلها لها الهيئة، وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون القواعد المنظمة لذلك.
(المادة 13)
يفحص المركز المالى لنظام التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، إكتواريا مرة على الاقل كل 5 سنوات بواسطة خبير وأكثر من الخبراء الإكتواريين المتخصصين فى المجال الصحى يتم تعينه بقرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على ترشيح من الوزير المختص بالمالية و الوزير المختص بالصحة، وفى حالة وجود فائض اكتوارى يحول لتكوين احتياطيات، وفى حالة وجود عجز يظهر الخبير الاكتوارى اسبابه وطريقة تلافيه ويتم العرض على مجلس الشعب للنظر فى تعديل قيمة الاشتراكات والمساهمات ومصادر التمويل الاخرى، كما تقوم الادارة الاكتوارية الحكومية بوزارة المالية باجراء الدراسات والفحوصات الاكتوارية اللازمة للتأكد من استمرارية التوازن المالى للنظام.
(المادة 14)
يجوز للهيئة أن تودع اموالها فى حساب خاص ضمن حساب الخزانة الموحد، ويستحق عليها عائد سنوى يساوى متوسط العائد على الاوراق المالية الحكومية ولايكون الصرف منها إلا بموافقة مجلس إدارة الهيئة.
الفصل الرابع
أحكام عامة
(المادة 15)
تلتزم جميع الجهات المختصة بإمداد الهيئة بالبيانات اللازمة عن الخاضعين لأحكام هذا القانن، وتوزيعهم الجغرافى وأعمارهم ومهنهم وكل ما تطلبه الهيئة من معلومات تتعلق بمباشرة نشاطها.
(المادة 16)
يشترط للإنتفاع بخدمات التأمين الصحى الاجتماعى الشامل أن يكون المنتفع مشتركا فيه ومسددا للإشتراكات بشكل منتظم، ولا يسرى هذا الشرط على المؤمن عليهم من العاملين بالجهاز الإدارى للدولة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والعاملين بالقطاع العام وقطاع الاعمال العام.
(المادة 17)
يتحمل المؤمن عليه حصته وحصة صاحب العمل عن مدد الإعارة الداخلية أو الخارجية، والأجازات الخاصة أو الدراسية، التى لا يصرف عنها أجر عدا:
1-الأجازات الخاصة برعاية الطفل طبقا لما هو وارد بقانون الطفل.
2- البعثات والأجازات الدراسية والمهام العلمية الممنوحة وفقا لأحكام قانون تنظيم شئون البعثات والاجازات الدراسية رقم 112 لسنة 1959، أو قانون الجامعات رقم 48 لسنة 1972، فتتحمل الجهة الموفدة أو المبعوث أو الدارس لحصة العامل وصاحب العمل وذلك بحسب الأحوال.
3- الإعارات لوحدات الجهاز الادارى بالدولة تتجمل الجهة المستعيرة حصة صاحب العمل.
(المادة 18)
يوقف سريان أحكام هذا التأمين الصحى الاجتماعى الشامل خلال المدد :
1- مدة تجنيد المؤمن عليه لدى جهة لاتخضع لهذا القانون، على ان تلتزم هذه الجهة بتوفير الرعاية الصحية للعاملين لديها.
2- مدة التجنيد الالوامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.
(المادة 19)
تضمن المنشأة بجميع عناصرها المادية والمعنوية فى اى يد كانت، كامل مستحقات الهيئة، ويكون الخلف الذى الت اليه ملكية المنشأة لاى سبب من الاسباب مسئولا عن الوفاة بجميع الالتزامات المستحقة عليهم للهيئة، وفق القانون المدنى وفى حدود قيمة ما آل إليه.
(المادة 20)
تعفى جميع اموال الهيئة الثابته والمنقولة وجميع عملياتها الاستثمارية وعوائدها اى كان نوعها من جميع الضرائب والرسوم، بما فى ذلك الضريبة العامة على المبيعات، كما تعفى العمليات التى تباشرها الهيئة من الخضوع لأحكام القوانين الخاصة بالاشراف والرقابة على الهيئات وشركات التأمين.
(المادة 21)
مع عدم الاخلال بأسباب قطع التقادم المنصوص عليها فى القانون المدنى، تقطع مدة التقادم أيضا بالتنبيه على صاحب العمل بأداء المبالغ المستحقة للهيئة بمقتضى هذا القانون وذلك بموجب كتاب موصى عليه مصحوب بعلم الوصول يتضمن بيانا بقيمة هذه المبالغ، ولا يسرى التقادم فى مواجهة الهيئة بالنسبة لصاحب العمل الذى لم يسبق إشتراكه فى التأمين الصحى الاجتماعى الشامل عن كل عماله او بعضهم إلا من تاريخ علم الهيئة بالتحاقهم لديه، كما لا يسرى التقادم فى مواجهة الهيئة بالنسبة للمؤمن عليه الذى لم يسبق إشتراكه فى التأمين الصحى الاجتماعى الشامل إلا من تاريخ علم الهيئة بتوافر شروط الخضوع لأحكام هذا القانون.
الفصل الخامس
العقوبات
مع عدم الإخلال بأية عقوبة أشد ينص عليها أى قانون آخر
(المادة 23)
يعاقب بالحبس مدة لا تتجاوز 3 أشهر وبغرامة لا تقل عن ألفى جنيه ولا تتجاوز 10 الاف جنيه، او بأحدى هاتين العقوبتين، كل من اعطى بسوء نية بيانات غير صحيحة او امتنع عن اعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون أو فى اللوائح أو القرارات المنفذة له، اذا ترتب على ذلك الحصول على اموال من الهيئة بغير حق.
ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية، من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتؤ والمستندات والأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون، أو تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة، عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.
(المادة 24)
يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن 50 الف جنيه ولا تتجاوز 75 الف جنيه عن كل عامل فى الهيئة أو أحد المتعاقدين معها من الاطباء والصيادلة أو غيرهم سهل للمنتفع او لغيره ممن تتولى الهيئة تقديم الرعاية الطبية له، الحصول على ادوية او خدمات او اجهزة تعويضية بغير حق او لا تتطلب الأصول الطبية صرفها له.
ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من صرفت له أدوية أو أجهزة تعويضية ثم تصرف فيها إلى غيره بمقابل، وكذلك المتصرف اليه وكل من توسط فى ذلك إذا كان يعلم بأنها قد صرفت بناء على نظام تقديم الرعاية الصحية كما تتم المصادرة بحكم قضائى.
وفى جميع الأحوال تحكم المحكمة بمصادرة الأدوية أو الأجهزة التعويضية لصالح الهيئة القومية للتأمين الصحى الإجتماعى الشامل.
(المادة 25)
يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنه، وبغرامة لا تقل عن 100 الف جنيه، ولا تتجاوز 200 الف جنيه، كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو عامل فى الهيئة تعمد تقديم مطالبات غير حقيقية او مطالبات عن خدمات لم يتم تقديمها، أو سمح لغير المنتفعين بالنظام بالحصول على خدمات بغير وجه حق.
(المادة 26)
يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز 6 أشهر وبغرامة لا تقل عن 10 الاف جنيه ولا تجاوز 50 الف جنيه، أو بأحدى هاتين العقوبتين، كل من أفشى من موظفى الهيئة او مقدمى الخدمة سرا من اسرار المهنة او العمل او غير ذلك من اساليب ومعلومات العمل التى يكون قد اطلع عليها بحكم عمله، او ساعد صاحب العمل او المنتفع من التهرب من الوفاء بإلتزاماته المقررة فى هذا القانون.
(المادة 27)
يعاقب بغرامة لا تقل عن 20 الف جنيه ولا تجاوز 50 الف جنيه، المسئول او الموظف المختص فى الجهات المنصوص عليها فى المادتين (8) و(17) من هذا القانون الذى لم يقم بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال المشار اليها فى المادة (7) للهيئة القومية للتأمين الصحى الإجتماعى الشامل خلال 30 يوم من تحصيلها، كما يعاقب بذات العقوبة لشخص المسئول بالجهات المشار إليها بالمادة (11) من هذا القانون الذى يمتنع عن صرف أو تحصيل المستحقات التى تحيلها الهيئة.
(المادة 28)
يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز سنة وبغرامة لا تقل عن 5 الاف جنيه ولا تجاوز 50 الف جنيه أو بأحدى هاتين العقوبتين، الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الاعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لديه الذى لم يقم بالأشتراك فى الهيئة عن اى من عماله الخاضعين لأحكام هذا القانون، أو لم يقم بالأشتراك بأجورهم الحقيقية.
كما يعاقب بذات العقوبة الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الأعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لديه الذى يحمل المؤمن عليهم اى نصيب من نفقات التأمين الصحى الإجتماعى الشامل لم ينص عليها فى هذا القانون، وتحكم المحكمة من تلقاء نفسها بأن يرد المؤمن عليهم قيمة ما تحملوه من هذه النفقات، وفى جميع الأحوال تتعدد الغرامة بتعدد عدد العمال الذين وقعت فى شأنهم المخالفة.
(المادة 29)
تؤول إلى الهيئة الهيئة القومية للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل جميع المبالغ المحكوم بها فى الجرائم المنصوص عليها فى هذا القانون.